Psychosomatik – Wenn der Darm streikt

„Schlechte Verdauung kommt weniger von der Nahrung selbst als von der Stimmung, in der wir unsere Nahrung zu uns zu nehmen pflegen.“

Prentice Mulford

Reizdarm – die gestörte Verdauung

Frau Frank, 27 Jahre alt, ist Schuhverkäuferin, ledig und lebt mit ihrem Freund seit einiger Zeit zusammen. Schon seit Jahren plagt sie eine arge Reizdarmsymptomatik. Sie hat oft Durchfall, ab und zu Verstopfung und leidet vor allem unter heftigen Blähungen. Aus Angst vor Durchfall recherchiert sie vor jeder Unternehmung, wo die nächste Toilette ist. Sie kennt entlang der Linie, die ihre Wohnung mit ihrem Arbeitsplatz verbindet, alle Toiletten in Behörden, Kaufhäusern, Gastgewerbebetrieben und Arztpraxen. Längere Überlandfahrten – auch in den Urlaub – sind kaum möglich und wenn, dann nur mit größter Nervosität und unzähligen Medikamenten im Reisegepäck.

Ohne die Gewissheit einer nahen Toilette fühlt sich Frau Frank völlig gelähmt und hat dazu auch noch Angst, dass andere Menschen ihre Blähungen bemerken könnten. Sie achtet daher stets auf eine bestimmte Ernährung, jedoch mit geringem Erfolg. Die Reizdarmsymptomatik tritt immer dann auf, wenn Frau Frank vor etwas Bestimmtem Angst hat oder allgemein sehr „nervös“ ist. Sie leidet gleichzeitig auch unter einer generalisierten Angststörung, die sie als Folge ihrer Darmprobleme betrachtet. Ihr Hausarzt sieht allerdings hierin die Ursache für ihre Beschwerden und empfiehlt ihr eine Psychotherapie.

„Schiss haben“: Darm und Psyche

Der Darm als der längere Teil des Verdauungstrakts umfasst drei Abschnitte: den drei bis vier Meter langen Dünndarm, dessen erster Abschnitt der Zwölffingerdarm ist, den Dickdarm und den Mastdarm. Im Darm wird der Nahrungsbrei mithilfe des Sekrets von Darmdrüsen, Bauchspeicheldrüse und Galle in Stoffe umgewandelt, die der Körper aufnehmen kann. Im Dünndarm wird der im Magen bereits gut vorverdaute Speisebrei weiter zerlegt und aufgelöst, wobei ein Teil davon ins Blut abgegeben wird und der andere Teil weitertransportiert wird.

Durch die Darmwand des Dünndarms wird also die aufgenommene Nahrung dem Körper zugeführt. Im Dickdarm wird dem Speisebrei weiter Flüssigkeit entzogen (dagegen nur mehr wenig Nährstoffe) und etwas Schleim zur besseren Transportfähigkeit beigefügt. Die Längsmuskulatur durchmischt den Darminhalt durch rhythmische Kontraktionen, die Quermuskulatur bewirkt eine Fortbewegung des Speisebreis durch Wellenbewegungen. Der Weitertransport des Speisebreis wird „Peristaltik“ genannt. Im stark erweiterungsfähigen Mastdarm sammelt sich schließlich der Kot; bei entsprechender Menge wird dem Gehirn die Notwendigkeit der Stuhlentleerung signalisiert.

Die Verdauung wird durch das parasympathische Nervensystem bewirkt und durch das sympathische Nervensystem gehemmt; sie erfolgt also am besten in Ruhe und wird durch starke körperliche Beanspruchungen behindert.

Die Redewendungen, die sich auf den unteren Verdauungstrakt beziehen, sind oft sehr drastisch und vulgär: sich beschissen fühlen, vor Angst in die Hose machen, vor etwas Schiss haben, auf etwas scheißen, sich den Arsch aufreißen. Verschiedene andere gefühlsbezogene Redewendungen sind dagegen etwas salonfähiger: etwas bereitet Bauchschmerzen, eine Sache erst verdauen müssen, sich ein Loch in den Bauch ärgern.

Darmbeschwerden treten auch bei verschiedenen psychischen Störungen auf. Bei Depressionen zeigen sich oft Blähungen, Darmgase, spastische Magen-Darm-Beschwerden sowie Stuhlveränderungen (häufig Verstopfung wegen der Darmträgheit und/oder seltener auch Durchfall). Bei Angststörungen kommt es wegen der inneren Anspannung häufiger zu Durchfall.

Psychosomatisch relevante Darmbeschwerden

Funktionelle StörungenSomatoforme autonome Funktionsstörungen des unteren Gastrointestinalbereichs:

  • Reizdarm
  • monosymptomatische funktionelle Darmstörungen (Durchfall, Verstopfung, Blähungen, Bauchschmerzen)
  • funktionelle anorektale Störungen (Anismus, Stuhlinkontinenz, anorektale Schmerzen)
Organisch fundierte StörungenPsychosomatisch relevante Darm- und sonstige Verdauungserkrankungen:

  • Zwölffingerdarmgeschwür
  • Colitis ulcerosa
  • Morbus Crohn

Funktionelle Störungen

Reizdarmsyndrom (Colon irritabile)

Die Symptome eines Reizdarms – der bekanntesten somatoformen autonomen Funktionsstörung des unteren Gastrointestinalbereichs – sind in der Bevölkerung weit verbreitet: Je nach Studie weisen 15 bis 22 % der Bevölkerung ein Reizdarmsyndrom auf. Die Symptomatik kommt bei Frauen mit 14 bis 24 % nur etwas häufiger vor als bei Männern (5 bis 19 %). Die Beschwerden führen nur in 20 bis 30 % der Fälle zum Arztbesuch. Das Reizdarmsyndrom ist die häufigste Magen-Darm-Störung: 20 % aller Magen-Darm-Beschwerden beruhen auf einem Reizdarmsyndrom. In Hausarztpraxen weisen bis zu 15 %, in Facharztpraxen 25 bis 50 % eine Reizdarmsymptomatik auf. Unter den Patienten, die wegen einer Reizdarmsymptomatik zum Arzt gehen, überwiegen mit 60 bis 80 % eindeutig die Frauen, wobei der Frauenanteil mit der Schwere der Symptomatik zunimmt.

Die Störung weist öfter eine erbliche Komponente auf und neigt zur Chronifizierung, das heißt bei rund der Hälfte der Betroffenen bleibt die Störung bestehen. Mehr als die Hälfte der Reizdarm-Patienten weist psychische Störungen wie Depressionen oder Angststörungen auf, die oft nicht diagnostiziert und daher auch nicht behandelt werden. Die psychischen Beeinträchtigungen existieren unabhängig von der Reizdarmsymptomatik und sind gewöhnlich nicht Folge, sondern vielmehr Ursache der Störung.

Die überwiegende Mehrheit der Menschen mit einer Reizdarmsymptomatik erlebt die Beschwerden nicht als krankhaft und geht nicht zum Arzt. Ob ärztliche Hilfe gesucht wird oder nicht, ist ein wichtiges diagnostisches Merkmal dieser Personengruppe. Nicht die Beschwerden als solche, sondern psychosoziale Aspekte und die Bewertung als gefährlich entscheiden darüber, ob Betroffene einen Arzt aufsuchen oder nicht. Und dies macht geradezu das Wesen somatoformer Störungen aus! Reizdarm-Patienten gehen im Vergleich zu anderen Menschen zwei- bis dreimal so oft zum Arzt wegen körperlicher Beschwerden, die gar nichts mit ihrem Grundproblem zu tun haben. Die Betroffenen haben eine Tendenz zur Somatisierung und Inanspruchnahme medizinischer Leistungen bereits in der Kindheit erworben.

Die Bezeichnung „Reizdarm“ beruht auf der Annahme, dass der Darm durch seinen Inhalt irritiert werden könnte – wofür jedoch überhaupt keine Beweise vorliegen. Die Bezeichnung „spastisches Kolon“ geht auf die ebenso wenig begründbare Annahme übermäßiger Bewegungen des Dickdarms zurück. Der Ausdruck „Colitis mucosa“ wiederum gibt die unzutreffende Annahme wider, dass entzündliche Vorgänge im Bereich der Schleimhaut des Mastdarms für die vermehrte Schleimabsonderung auf dem Stuhl verantwortlich seien.

Derzeit wird für die Reizdarmsymptomatik meist der Begriff „Colon irritabile“ verwendet, was bereits überholt ist, weil die Störung nicht auf das Kolon (Dickdarm) beschränkt ist. Der international gebräuchlichen Bezeichnung „Irritable Bowel Syndrome“ entsprechen im Deutschen die Bezeichnungen „irritables Darmsyndrom“ oder einfach „Reizdarm“. Die Störung ist definiert durch bestimmte Symptome, die mindestens drei Monaten lang kontinuierlich oder wiederholt auftreten müssen. Es handelt sich um Bauchschmerzen oder Beschwerden, die mit dem Stuhlgang abnehmen und/oder mit einer Änderung der Stuhlfrequenz einhergehen und/oder mit einer Änderung der Stuhlkonsistenz verbunden sind. Des Weiteren müssen mindestens zwei der folgenden Symptome bei mindestens einem Viertel aller Gelegenheiten oder Tage vorhanden sein: veränderte Stuhlfrequenz (mehr als dreimal Stuhlgang pro Tag oder weniger als dreimal Stuhlgang pro Woche), veränderte Stuhlkonsistenz (klumpig-harter oder breiig-wässriger Stuhl), gestörte Stuhlpassage (Pressen, Stuhldrang oder Gefühl der unvollständigen Entleerung), Schleimabsonderung auf dem Stuhl, Blähungen oder Anspannungsgefühle im Bauchraum.

Einfacher formuliert, umfasst ein Reizdarm drei charakteristische Symptome: krampfartige Stuhlunregelmäßigkeiten (Verstopfung und/oder Durchfall, häufig im Wechsel), Bauchschmerzen sowie Blähungen bis hin zu einem sichtbar geblähten Unterleib („Blähbauch“). Bei diesen organisch nicht erklärbaren Störungen der Dickdarmfunktion stehen entweder die Schmerzen oder der unregelmäßige Stuhlgang im Vordergrund. Wegen der Schmerzen wird eine Reizdarmsymptomatik mit einer Dauer von mehr als einem halben Jahr häufig auch als anhaltende somatoforme Schmerzstörung diagnostiziert.

Typisch ist: Die Beschwerden werden nach dem Essen schlimmer und nach dem Stuhlgang besser. Die Schmerzen sitzen meist im Bauchraum unterhalb des Nabels, vor allem im linken Unterbauch, und werden als krampfartig, brennend oder bohrend-schneidend beschrieben. Frauen erleben oft während der Menstruationsblutung oder des Eisprungs eine Verschlimmerung.

Die Beschwerden können im Laufe der Jahre in unterschiedlicher Form und Stärke auftreten. Viele Reizdarm-Patienten weisen auch Symptome eines Reizmagens auf (z.B. frühes Sättigungsgefühl, Übelkeit, Erbrechen, Aufstoßen oder Sodbrennen), was die Unterscheidung zwischen oberen und unteren Gastrointestinalbeschwerden in der Praxis sehr erschwert. Darüber hinaus bestehen oft auch noch weitere Symptome: Probleme beim Harnlassen, gynäkologische Beschwerden, Migräne, Krebsangst, depressive Verstimmungen, Angststörungen und Herzsensationen. Wenn die Darmbeschwerden vorübergehend verschwinden, entwickeln sich oft andere psychosomatische Störungen wie etwa Kopfschmerzen, Schlafstörungen und Herz-Kreislauf-Beschwerden. Bei Menschen mit Reizdarm, die deswegen einen Arzt aufsuchen, bestehen häufig auch psychische Störungen wie Angststörungen oder Depressionen.

Eine Reizdarmsymptomatik führt oft zu schweren Beeinträchtigungen der sozialen und beruflichen Funktionsfähigkeit, wenn etwa aus Angst vor Durchfall der Aktionsradius eingeschränkt wird, eine ausgeprägte Platzangst (Agoraphobie) entsteht und die Unsicherheit bezüglich der nächstgelegenen Toilette das gesamte Denken bestimmt. Die Betroffenen kennen in der jeweiligen Gegend alle Toiletten an öffentlichen Orten, ähnlich wie Patienten mit Panikattacken durch die Erreichbarkeit eines Krankenhauses beruhigt sind. Die ständige hypochondrische Beschäftigung mit den Darmbeschwerden kann dazu führen, dass das ganze Leben an ihnen vorübergeht.

Bei einer Reizdarmsymptomatik lassen sich verschiedene Ebenen des Verhaltens unterscheiden:

  • Körperliche Ebene: Veränderungen der Darmbewegungen, verstärkte Schmerzempfindung, übertriebenes Pressen.
  • Kognitiv-emotionale Ebene: selektive Aufmerksamkeit für Darmempfindungen, Beeinträchtigung der Stimmung und des Selbstwertgefühls, Ängstlichkeit und Befürchtungen, Erwartungsängste, Veränderungen des Selbstbildes.
  • Motorische Ebene: häufiger Toilettenbesuch, vorsorglicher Stuhlgang, Veränderung der Ess- und Trinkgewohnheiten, spezielle Hygienegewohnheiten, Rauchen vor dem Stuhlgang, Lesen beim Stuhlgang, Missbrauch von Abführmitteln, häufiger Gebrauch von Medikamenten.
  • Soziale Ebene: verminderte sexuelle Aktivitäten, Vermeidung öffentlicher Veranstaltungen und Einschränkung sozialer Kontakte im Sinne eines Vermeidungsverhaltens, Veränderung des Arbeitsverhaltens, Verzicht von Stuhlgang während der Arbeit, Veränderung des Freizeitverhaltens.

Monosymptomatische funktionelle Darmstörungen

Funktioneller Durchfall (emotionale bzw. psychogene Diarrhö)

Ein funktioneller Durchfall umfasst über den Zeitraum von mindestens drei Monaten mindestens zwei der folgenden Merkmale: ungeformte (breiige, wässrige) Stühle über mehr als drei Viertel der Zeit; drei oder mehr Stühle pro Tag in mehr als der Hälfte der Zeit; erhöhtes Stuhlgewicht im Vergleich zur Normalbevölkerung. Der Stuhldrang ist das zentrale Symptom, gelegentlich verbunden mit Stuhlverlust. Er wird gerade dann als unangenehm erlebt, wenn sich keine Toilette in erreichbarer Nähe befindet, weshalb die Betroffenen aus Angst vor Peinlichkeiten oft den Bewegungsradius einengen.

Funktioneller Durchfall entsteht durch eine Zunahme kräftiger Kontraktionen in bestimmten Dickdarmbereichen (im proximalen Kolon), wodurch die Passagezeit im Dünn- und Dickdarm beschleunigt wird, aber auch durch eine verminderte Kontraktionstätigkeit in einem anderen Dickdarmbereich. Andere Befunde belegen eine Zunahme der Kontraktionstätigkeit im distalen Dickdarm, die auch nach dem Essen auftreten und schmerzhaften Durchfall auslösen. Dieselben Patienten reagieren auch überempfindlich auf Dehnungsreize im Mastdarm und bekommen schon bei kleinen Mengen einen Stuhldrang. Patienten mit Durchfall haben oft nur das Gefühl von Durchfall, weil sie im Vergleich zu anderen Menschen häufiger Stuhldrang haben und öfter auf die Toilette gehen müssen, dort aber nur geringe Stuhlmengen absetzen.

Psychische Auslösefaktoren für Durchfall sind oft Angst, Überforderung, Ohnmachtsgefühle oder Ärger; die ständige Angst vor Durchfall bewirkt eine zusätzliche Anspannung. Bei plötzlichem Gewichtsverlust, Blutabgang beim Stuhlgang und Fieber ist eine andere Störung anzunehmen und eine entsprechende Untersuchung erforderlich.

Funktionelle Verstopfung (Obstipation)

15 % der Frauen und 5 % der Männer leiden unter Verstopfung, die Häufigkeit nimmt mit steigendem Lebensalter zu. Die Störung ist nur relativ selten organisch bedingt. In den meisten Fällen besteht eine funktionelle Verstopfung, die über den Zeitraum von mindestens drei Monaten mindestens zwei der folgenden Merkmale umfasst: Anstrengung beim Stuhlgang in mindestens einem Viertel der Zeit; klumpige und/oder harte Stühle in mindestens einem Viertel der Zeit; Gefühl von unvollständiger Entleerung in mindestens einem Viertel der Zeit; zwei oder weniger Stühle pro Woche.

Verstopfung entsteht wahrscheinlich durch kräftige segmentierende Kontraktionen im distalen Dickdarm, wodurch die Darmpassage des Speisebreis verlangsamt wird. Zusätzlich trägt die Verminderung der selten auftretenden kräftigenden peristaltischen Kontraktionen (Massenbewegungen im Dickdarm) zu Verlangsamung der Passage bei. Es ist aber auch möglich, dass die Betroffenen nur das Gefühl einer Verstopfung im Sinne einer unvollständigen Stuhlentleerung haben.

Eine funktionelle Verstopfung kann durch mindestens drei verschiedene Vorgänge bedingt sein:

  1. träge Darmbewegungen mit zu seltenen peristaltischen Kontraktionen, was zu einer verlangsamten Stuhlpassage führt,
  2. zu starke Kontraktionen in bestimmten Dickdarmbereichen, die wegen ihrer nicht vorwärts treibenden, abschnürenden Wirkung eine Zurückhaltung des Stuhls bewirken,
  3. Entleerungsverzögerung als Folge einer funktionellen Verspannung des Analbereichs.

In der klinischen Praxis unterscheidet man mindestens vier Arten von funktioneller chronischer Verstopfung:

  1. Dickdarmtyp mit verminderten Darmbewegungen und verlangsamter Darmpassage,
  2. Mastdarmtyp mit langsamer Passage des Mastdarms,
  3. Analtyp mit langsamer Mastdarmpassage und gestörter Stuhlentleerung infolge einer Verkrampfung der Beckenbodenmuskulatur (Anismus),
  4. Verstopfung beim Reizdarmsyndrom.

Balaststoffreiche Ernährung bewirkt beim Dickdarm- und Mastdarmtyp der Verstopfung eine Beschleunigung der Passagezeit, eine Zunahme des Stuhlvolumens und eine Verbesserung der Begleitsymptome. Bei chronischer Verstopfung besteht die Gefahr des Abführmittelmissbrauchs mit anschließender verstärkter Verstopfung wegen der damit verbundenen Austrocknung.

Bei einem Teil der Patienten mit funktioneller Verstopfung ist nicht die Passage durch den Dickdarm verzögert, vielmehr besteht eine Funktionsstörung des Beckenbodens im Sinne eines spastischen Beckenboden-Syndroms. Ein geschätztes Drittel der funktionellen Verstopfungspatienten kann sich beim Stuhlgang nicht ausreichend entspannen, presst dabei zu stark und braucht lange Zeit zur Entleerung, sodass eine symptomspezifische Entspannungstherapie angezeigt erscheint.

Funktionelle Blähungen

Funktionelle Blähungen umfassen über den Zeitraum von mindestens drei Monaten wiederholt, aber nicht dauernd auftretende Symptome mit Völlegefühl, Blähungen oder Spannungen im Bauchbereich ohne nachweisbare Zeichen einer Nahrungsunverträglichkeit und auch ohne die typischen Kriterien von Reizmagen, Reizdarm oder anderen funktionellen Störungen. Die Blähungen, die manchmal schmerzhaft sein können, sind nicht ständig vorhanden, sondern kehren immer wieder.

Die Darmpassage ist stets verlangsamt. Oft ist viel Luft im Magen; es besteht eine Neigung zu abgehenden Winden. Subjektiv als stark erlebte Blähungen hängen oft nicht mit einer abnormen Gasmenge zusammen, sondern damit, dass die Betroffenen die an sich normale Luftmenge intensiver wahrnehmen. Das Blähungsgefühl kann auch auf einer gesteigerten motorischen Aktivität der Darmmuskulatur beruhen. Es kann aber auch eine verstärkte Sensibilisierung für Blähungen bestehen, bedingt durch eine bei Frauen häufige Scham vor hörbaren Darmgeräuschen oder eine übertriebene Angst, dass in sozialen Situationen Winde abgehen könnten.

Funktionelle Bauchschmerzen

Funktionelle Bauchbeschwerden sind mindestens sechs Monate andauernde Schmerzen, die kaum mit körperlichen Vorgängen wie Essen, Stuhlgang oder Menstruation in Zusammenhang stehen, aber dennoch zu einer massiven Einschränkung des normalen Lebens führen. Die Schmerzen tauchen oft zeitgleich mit einschneidenden Lebensereignissen oder Lebenskrisen, Verlusterlebnissen, sexueller oder körperlicher Gewalt oder dem Verlust an sozialer Unterstützung auf. Häufig bestehen auch Ängste oder depressive Verstimmungen. Viele Betroffene zeigen ein ähnliches Krankheitsverhalten: Sie suchen ständig nach organischen Erklärungen und verharren in einer ausgeprägten Krankenrolle.

Funktionelle anorektale Störungen (Störungen im analen Bereich)

Anismus

Unter „Anismus“ versteht man eine funktionelle Störung der Stuhlentleerung durch eine extrem verkrampfte Beckenbodenmuskulatur. Das Phänomen wird auch „spastisches Beckenbodensyndrom“ genannt. Die Betroffenen haben das Gefühl, dass der Anus beim Pressen geschlossen ist. Anstatt den äußeren Analschließmuskel zu entspannen, erhöhen sie vielmehr noch den Druck, wodurch die Stuhlausscheidung erschwert oder gar verhindert wird. Als Folge davon sammelt sich Stuhl im Dickdarm und Mastdarm an und verursacht Bauchschmerzen.

Funktionelle Stuhlinkontinenz

Als funktionelle Stuhlinkontinenz gilt der ungewollte Verlust von kleinen Stuhlmengen ohne organische Ursachen. Die Symptomatik nimmt mit dem Alter zu und ist am häufigsten in Alten- und Pflegeheimen. Frauen im höheren Alter sind weitaus stärker davon betroffen als Männer. Bei funktionellen Magen-Darm-Störungen und entzündlichen Darmerkrankungen kommt diese Störung ebenfalls relativ häufig vor.

Oft besteht ein krankhaft erweiterter Dick- und Mastdarm oder eine Schwierigkeit, die Dehnung des Darms durch den Stuhl angemessen wahrzunehmen. Die Inkontinenz kann auch die Folge einer längeren Verstopfung sein und stellt dann eine Art Überflutungsphänomen dar. Leichtere Formen davon bestehen in Stuhlschmieren in der Wäsche sowie im unkontrollierten Abgang von Winden. Das Unvermögen, die Stuhlausscheidung zu kontrollieren, wird als sehr peinlich erlebt, beeinträchtigt die Lebensqualität und führt zur Einschränkung der Bewegungsfreiheit, wenn sich keine Toilette in erreichbarer Nähe befindet.

Mit dem anorektalen Biofeedback-Training, das mithilfe eines speziellen Gerätes im After das Wiedererlernen von Kontrolle über die Schließmuskeln ermöglichen soll, steht – neben dem Beckenbodentraining – eine wirksame Behandlungsmethode der funktionellen und organischen Stuhlinkontinenz zur Verfügung.

Funktionelle anorektale Schmerzen (Enddarmschmerzen)

Man unterscheidet zwei Arten von funktionellen anorektalen Schmerzen, die jeweils mindestens drei Monate andauern. Es handelt sich dabei entweder um wiederkehrende oder chronische Schmerzen bzw. Stiche im Enddarm oder um wiederkehrende Episoden von krampfartigen, anfallsartig auftretenden, stechenden und quälenden Schmerzen im Analbereich, häufig auch in der Nacht.

Organische Störungen

Zwölffingerdarmgeschwür (Ulcus duodeni)

Ein Zwölffingerdarmgeschwür ist eine entzündliche Erkrankung des Zwölffingerdarms, die bei 1,4 % der Bevölkerung und bei Männern zwei- bis viermal häufiger vorkommt als bei Frauen. Die Symptomatik äußert sich vor allem in einem Nüchternschmerz, der im Bereich des Nabels auftritt und bis in den Rücken ausstrahlen kann. Glücklicherweise besteht eine hohe Rate an Spontanheilungen: Viele Geschwüre heilen gewöhnlich nach vier bis sechs Wochen ab, was durch die Vermeidung aggressiver Substanzen wie Alkohol, Nikotin oder bestimmter Medikamente sowie durch Diätmaßnahmen unterstützt werden kann.

Neben einer Helicobacter-pylori-Infektion gilt eine Säurevermehrung im Magensaft als weitere Ursache, was beim Magengeschwür gewöhnlich nicht in dieser Weise gegeben ist. Die bereits fast hundert Jahre alte Feststellung „Ohne sauren Magensaft kein peptisches Geschwür“ gilt nur für das Zwölffingerdarmgeschwür, während die Säureabsonderung bei Patienten mit einem Magengeschwür normal oder vermindert ist.

Entzündliche Darmerkrankungen (Colitis ulcerosa und Morbus Crohn)

Colitis ulcerosa und Morbus Crohn werden als chronisch entzündliche Darmerkrankungen mit bislang unbekannter Ursache bezeichnet und gelten als unheilbar mit wechselndem Verlauf. Wegen der Ähnlichkeiten der Beschwerden ist bei etwa 10 bis 15 % der Fälle eine Unterscheidung nicht oder nur schwer möglich. Männer und Frauen erkranken in etwa gleich häufig.

Beide Krankheiten treten bereits im Jugend- oder frühen Erwachsenenalter in Schüben auf und sind mit starken Bauchschmerzen, heftigen Durchfällen und Gewichtsverlust verbunden. Die Folgen: massive Einschränkungen der Lebensqualität und oft auch Bedrohungsgefühle.

Colitis ulcerosa

Die Colitis ulcerosa betrifft pro 100.000 Einwohner etwa 40 bis 177 Menschen. Sie besteht in einer Entzündung der Dickdarmschleimhaut, die gewöhnlich im Mastdarm beginnt, sich über den ganzen Dickdarm ausbreiten und bei 5 % auch den angrenzenden Bereich des Krummdarms (Ileum) erfassen kann. Sie verläuft in Schüben, äußert sich in flächigen, meist blutenden Geschwüren und führt in der weiteren Krankheitsentwicklung zur Ausbildung von Polypen, das heißt gutartigen Geschwülsten der Darmschleimhaut. Im Gegensatz zum Morbus Crohn werden die tieferen Muskelschichten der Darmwand nicht angegriffen.

Die Leitsymptomatik umfasst blutige bis eitrige Durchfälle, darüber hinaus auch Blutungen aus dem After, Schmerzen, Fieber und Blutmangel mit starker Müdigkeit und Erschöpfung. Als typische Beschwerden gelten anfangs Bauchschmerzen, Durchfälle mit Blut oder Schleim, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust und Fieber. Wenn nur der Mastdarm betroffen ist, zeigen sich keine Stuhlveränderungen. Je mehr auch die oberen Dickdarmabschnitte angegriffen sind, umso wässriger wird der Stuhl und umso eher kommt es zu häufigem Durchfall in Verbindung mit Leibschmerzen.

Morbus Crohn

An Morbus Crohn erkranken pro 100.000 Einwohner etwa 10 bis 70 Personen. Im Gegensatz zur Colitis ulcerosa können alle Abschnitte des Gastrointestinaltrakts vom Mund bis zum After befallen werden, in den meisten Fällen jedoch der untere Dünndarm, der Krummdarm und der Bereich des rechten Dickdarms. Der Mastdarm bleibt – anders als bei der Colitis ulcerosa – gewöhnlich verschont. Dafür werden – im Gegensatz zur Colitis – alle Schichten der Darmwand erfasst. Es entstehen vor allem in der Analregion Abszesse und Fisteln, die eine Verbindung zwischen zwei nebeneinander liegenden Darmabschnitten herstellen. Dadurch kann der Schließmuskel zerstört werden, was eine teilweise oder vollständige Stuhlinkontinenz zur Folge hat. Die entzündungsbedingten Verdickungen der Darmwand führen oft zu Verklebungen zwischen den Darmschlingen, wodurch die Gefahr eines Darmverschlusses besteht.

Zentrale Symptome des Morbus Crohn sind Bauchschmerzen und Durchfall mit oder ohne Ausscheidung von Blut, oft verbunden mit Gewichtsverlust und Fieber. Das Krankheitsbild ist geprägt vom Ort der Erkrankung und dem Ausmaß der Entzündung. Ein vorwiegender Dünndarmbefall äußert sich in starken Schmerzen, Blähungen und Durchfällen (bis zu 15mal pro Tag), häufig verbunden mit Übelkeit und Erbrechen. Bei überwiegendem Dickdarmbefall kommt es zu Schleim- und Blutabsonderungen im Stuhl, Gewichtsabnahme und Appetitlosigkeit. Bei den gefährlichen Darmdurchbrüchen gelangt Kot in die Bauchhöhle. Der Krankheitsverlauf kann sehr unterschiedlich sein, ist aber immer chronisch.

Psychosomatische Konzepte

Psychologische Faktoren

Somatoforme Störungen des Darmbereichs

Eine Reizdarmsymptomatik ist nur aus den Wechselwirkungen zwischen Zentralnervensystem und vegetativem Nervensystem zu verstehen. Stressfaktoren beeinflussen über zentralnervöse Mechanismen das vegetative Nervensystem durch eine intensivierte Bewegung der Speiseröhre, eine verzögerte Magenentleerung, eine verlängerte Passagezeit des Speisebreis im Dünndarm und eine beschleunigte Passagezeit im Dickdarm. Bisher noch unbekannte organische Faktoren können bei der Entstehung einer Reizdarmsymptomatik eine Rolle spielen, zumindest im Sinne einer Begünstigung derartiger Störungen. Es ist durchaus möglich, dass im Zuge des Fortschritts der Medizin einige heute als funktional bezeichnete Störungen des Magen-Darm-Bereichs demnächst organisch oder biochemisch erklärt werden können.

Bei Menschen mit einem Reizdarm werden gegenwärtig folgende somatische Aspekte erwogen:

  1. Erhöhte Schmerzsensibilität. Die Betroffenen leiden nach diesem Konzept unter einer Überempfindlichkeit im Darmbereich. Sie nehmen Schmerzen oder Luft im Darm einfach stärker wahr als andere Menschen. Diese erniedrigte Reizschwelle bezieht sich nicht auf den ganzen Körper, sondern nur auf den Darmbereich (oft auch auf die Speiseröhre und den Magen). Sie entsteht häufig nach Infektionen und Entzündungen in diesen Körperregionen, wobei die bis dahin inaktiven Schmerzrezeptoren aktiviert und die Schmerzwahrnehmung intensiviert wurden. Es sind aber auch übergeordnete Prozesse auf Rückenmarksebene oder auf der Ebene der zentralen Schmerzverarbeitung im Gehirn bedeutsam. Ein Teil des Effekts hängt möglicherweise mit einer verstärkten Aufmerksamkeitszuwendung auf Empfindungen im Darm zusammen.
  2. Darmbewegungsstörungen (Motilitätsstörungen). Die Reizdarmsymptome entstehen nach diesem Konzept durch Störungen der Bewegung und der Wahrnehmung im Darmbereich, bedingt durch emotionale oder nervliche Faktoren, vor allem jedoch durch Stress, Zeitdruck, Angst, Ärger und Trauer. Eine veränderte Dickdarmbeweglichkeit in Ruhe konnte dagegen bislang nicht zweifelsfrei nachgewiesen werden. Zusammenfassend gilt: Stärkere und länger dauernde Darmbewegungen können bei Reizdarm-Patienten zwar tatsächlich häufiger auftreten als bei anderen Personen, diese erklären jedoch nicht die Art der Beschwerden.
  3. Andere Faktoren. In der Vergangenheit wurden die Ursachen des Reizdarms eher in gestörten Darmbewegungen gesehen, seit einiger Zeit werden neben dem Aspekt der erniedrigten Schmerzschwelle weitere Faktoren wie vegetatives Nervensystem, Botenstoffe im Hirn (Neurotransmitter) und so genannte Neuropeptide als mögliche Einflussgrößen untersucht. Dem Nervenbotenstoff Serotonin, der auch für die Steuerung der Darmfunktion und der Schmerzwahrnehmung verantwortlich ist, kommt wahrscheinlich eine Schlüsselrolle beim Verständnis des Reizdarmsyndroms zu.

Bei einer Reizdarmsymptomatik sind gewöhnlich folgende psychosoziale Faktoren zu berücksichtigen, die über die vielfältigen Verbindungen zwischen dem vegetativen Nervensystem und speziell dem enterischen (Magen-Darm-bezogenen) Nervensystem und dem Großhirn (den Gedanken und Gefühlen) vermittelt werden:

  1. Persönlichkeitsmerkmale. Die Betroffenen weisen im Gegensatz zu früheren Behauptungen keine typische Persönlichkeitsstruktur auf, im Einzelfall können jedoch bestimmte Eigenschaften vorhanden sein wie etwa Perfektionismus, übertriebener Ehrgeiz, überdurchschnittliches Leistungsstreben, Feindseligkeit oder erhöhte Ängstlichkeit.
  2. Kritische Lebensereignisse. Eine Reizdarmsymptomatik resultiert häufig aus belastenden, nicht verarbeiteten Trennungen, Verlusterlebnissen, Todesfällen oder schweren Erkrankungen in der Familie oder im sozialen Umfeld. Lebensgeschichtlich bedeutsame Umstellungen wie Pubertät, Heirat, Geburt eines Kindes, Klimakterium oder Alter sowie Veränderungen am Arbeitsplatz können ebenfalls eine Darmstörung begünstigen. Bis zu 85 % der Betroffenen berichten eine Symptomverstärkung durch belastende Lebenserfahrungen.
  3. Psychosozialer Stress und mangelnde Stressbewältigung. Familiäre, partnerschaftliche oder berufliche Stressfaktoren können bei unzureichenden Bewältigungsstrategien der Betroffenen funktionelle Darmbeschwerden auslösen. Ein „emotionaler Durchfall“ etwa kann Folge von akuter Angst oder chronischer Überforderung sein.
  4. Negative Affekte und inadäquate Affektverarbeitung. Unbewältigbar erscheinende Angstzustände (z.B. ausgeprägte Prüfungsangst, Angst vor Arbeitslosigkeit oder Trennung), nicht verarbeiteter Ärger, große Feindseligkeit, massive Wut und Aggression führen zu vermehrten Darmkontraktionen, verstärkter motorischer Aktivität und erhöhtem Schmerzempfinden. Ein Reizdarm kann der körperliche Ausdruck eines „gereizten Patienten“ sein.
  5. Psychische Traumata und sexueller Missbrauch. Körperliche oder sexuelle Gewalt in der Kindheit können nach verschiedenen Studien bis in das Erwachsenenalter hinein eine erniedrigte Schmerzschwelle und funktionelle Darmbeschwerden zur Folge haben. Die Erfahrung von Gewalt oder Lebensbedrohung im Erwachsenenalter (z.B. bei politisch Verfolgten oder KZ-Opfern) geht ebenfalls nachweislich gehäuft mit einer Reizdarmsymptomatik einher.
  6. Psychische Erkrankungen. Psychiatrische Störungen wie Angstkrankheiten und Depressionen sind bei mehr als der Hälfte der Reizdarm-Patienten nachweisbar, was auf eine entsprechende Behandlungsbedürftigkeit hinweist. Die Zusammenhänge können allerdings unterschiedlich sein: Die psychische Störung ist entweder Ursache oder Folge der Reizdarmsymptomatik.
  7. Kognitive Faktoren. Ungünstige Krankheitskonzepte und psychische Fehlverarbeitungen (etwa die Bewertung einer harmlosen Darminfektion als gefährliche Erkrankung) begünstigen oft Darmprobleme; so kann etwa der Darmkrebs von Angehörigen entsprechende Krankheitsängste auslösen.
  8. Ungünstiges Krankheitsverhalten. Andauernde Aufmerksamkeitszuwendung auf die Symptome führt zu einer intensiveren Wahrnehmung der Beschwerden und steigert das Schmerzerleben. Ständige Schonung kann die Fixierung auf die Darmbeschwerden verstärken.

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

Im Gegensatz zu früheren psychoanalytischen Auffassungen handelt es sich bei den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen um keine psychosomatischen Krankheiten im engeren Sinne, sondern um körperliche („somatopsychische“) Erkrankungen, die aufgrund der Schwere und des Verlaufs zu psychischen Folgeproblemen führen können.

Die somatischen Ursachen der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn) sind unbekannt. Grundsätzlich liegt ein multifaktorielles Bedingungsgefüge vor, das aus genetischen Faktoren (wegen der familiären Häufung), abnormalen lokalen immunologischen Prozessen in der Darmschleimhaut, mikrobiologischen Faktoren (Mikroben) und Ernährungseinflüssen besteht, aber auch durch Auswirkungen verschiedener Medikamente (oraler Verhütungsmittel) und Nikotin (vermutlich wegen der gefäßverengenden Wirkung) bestimmt wird.

Ohne Annahme einer angeborenen Autoimmunerkrankung (überschießende Immunreaktion der Darmwand auf äußere Reize) kann die Krankheit nicht verstanden werden: In einer ersten Phase kommt es zu einer Entzündungsreaktion, die sich in der zweiten Phase durch die dabei freigesetzten Stoffe verstärkt und verselbstständigt.

Wegen der ungeklärten Ursachen gibt es bislang auch keine kausalen medizinischen Behandlungsmaßnahmen. Das Hauptziel der medikamentösen Intervention besteht derzeit vor allem darin, die Immun- und Entzündungsreaktionen durch bestimmte Medikamente zu reduzieren, um chirurgische Eingriffe möglichst zu vermeiden.

Psychische und psychosoziale Faktoren werden bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen kontrovers diskutiert:

  1. Persönlichkeitsfaktoren. Es gibt keine spezifischen Persönlichkeitseigenschaften, die als Ursache oder Verstärkung der Krankheitssymptome gelten könnten. Vielmehr sind bestimmte Merkmale wie etwa eine erhöhte Depressivität, Ängstlichkeit und emotionale Labilität als Folgezustände anzusehen. Die psychoanalytischen Auffassungen, wonach intraindividuelle Probleme (etwa Verlust- und Versagensängste, Abhängigkeits-Unabhängigkeits- oder Nähe-Distanz-Konflikte) die Krankheit auslösen können, sind kritisch zu betrachten und empirisch nicht abgesichert.
  2. Familienkonstellation. Bestimmte Familiensituationen wie etwa eine übermäßige Bindung zwischen Mutter und Kind sind ebenfalls als Folge und nicht als Ursache der chronischen Erkrankung anzusehen.
  3. Kritische Lebensereignisse. Die Betroffenen berichten oft von belastenden Lebensumständen vor Ausbruch der Krankheitsschübe, insgesamt ergibt sich jedoch kein überzeugender Zusammenhang zwischen kritischen Lebensereignissen und der Krankheitsentwicklung. Der Einfluss psychischer und psychosozialer Faktoren auf die Entstehung chronisch entzündlicher Darmerkrankungen ist als gering, auf den weiteren Krankheitsverlauf dagegen als bedeutsamer anzusehen.
  4. Stress. Bei einem Teil der Patienten bewirken bestimmte Stressfaktoren wie täglicher Ärger oder ständige Überforderungsgefühle eine Symptomverschlimmerung. Die empirischen Belege für einen Zusammenhang von Stress und dem Ausbruch bzw. dem Verlauf der Darmerkrankung sind jedoch recht uneinheitlich. Psychotherapeutische Maßnahmen sind daher nur bei jenen Patienten sinnvoll, bei denen nach einer genauen Analyse des Bedingungsgefüges entsprechende Zusammenhänge nachweisbar sind.
  5. Psychische Belastung und verminderte Lebensqualität infolge der Krankheit. Aufgrund der Schwere der Erkrankung sind für viele Patienten vor allem folgende Faktoren psychisch schwer zu verarbeiten: Belastung durch die Behandlung (z.B. schwere Medikamente, Operationen oder künstlicher Darmausgang), Unsicherheit über den Krankheitsverlauf, Verlust an Energie und Leistungsfähigkeit (im Extremfall bis zur Berufsunfähigkeit), Angst, die Kontrolle über den Stuhlgang zu verlieren oder im späteren Verlauf eine Krebserkrankung zu bekommen, sozialer Rückzug, ungünstige Auswirkungen auf die Familie und die Partnerschaft, Depressionen und Angststörungen. Dies gilt insbesondere für Patienten mit Morbus Crohn.

Therapeutische Strategien

Trotz der weiten Verbreitung der funktionellen und organischen Darmstörungen, des hohen Leidensdrucks der Betroffenen und der gesundheitspolitischen und ökonomischen Relevanz dieser Erkrankungen gibt es kaum erprobte und bewährte psychologisch-psychotherapeutische Behandlungsstrategien. Bei somatoformen Unterbauchbeschwerden sind die Behandlungsmaßnahmen gegenwärtig sowohl im medizinischen als auch im psychotherapeutischen Bereich schlicht als unzureichend anzusehen. Es können zwar Behandlungserfolge nachgewiesen werden, die Placebo-Raten sind dabei jedoch ernüchternd hoch. Es wäre wünschenswert, wenn die medizinische und die psychologische Forschung sowie alle Gesundheitsberufe ihre Zusammenarbeit und Anstrengungen für bessere Therapieergebnisse verstärken würden.

Als weiterführende psychologisch-psychotherapeutische Behandlungsmaßnahmen zumindest bei einem Teil der Betroffenen gelten vor allem: Psychoedukation (Informationsvermittlung), Entspannungstraining (inklusive Biofeedback), Stressbewältigungstraining, Training sozialer Kompetenz, Schmerzbewältigungstraining und bestimmte konfliktorientierte Bewältigungsstrategien. Von entscheidender Bedeutung ist auch die Unterbrechung der ständigen ängstlichen Symptombeobachtung und des Schonverhaltens zugunsten einer nach außen gewandten Aufmerksamkeit. Als bedeutsame Ziele gelten eine Verbesserung der Lebensqualität, eine Veränderung ungesunder Lebensweisen, eine Umstellung falscher Ernährungsgewohnheiten, ein Verzicht auf blähende Nahrungsmittel und vor allem die grundsätzliche Entscheidung für eine ballaststoffreiche Kost.

Als effizient haben sich insbesondere folgende Methoden erwiesen: Verhaltenstherapie, Biofeedback, Entspannungstechniken, Hypnose, psychoanalytisch orientierte Psychotherapie. Die Kombination von Psychotherapie, Entspannungstraining und medikamentöser Behandlung stellt die erfolgreichste Behandlungsform der körperlichen und seelischen Symptome der Betroffenen dar. Bei vielen Patienten werden sich Verbesserungen nur dann einstellen, wenn vor allem ihre Schmerzen von den behandelnden Experten ernst genommen und speziell behandelt werden. Für hypochondrisch veranlagte Reizdarm-Patienten ist eine Botschaft sehr wichtig: Ein Reizdarmsyndrom ist nicht gefährlich und führt nicht zu Krebs.

Medikamentöse Therapien als einzige Behandlungsmittel sind auf Dauer wenig erfolgreich, zudem ist die Placebo-Rate mit 50 bis 80 % ausgesprochen hoch. Dennoch können bei chronischem Durchfall, großen Schmerzen und zu viel Luft im Bauch bestimmte Medikamente hilfreich sein, so wie bei Verstopfung Ballaststoffe und bei Blähungen Diätmaßnahmen zu empfehlen sind.

In bestimmten Fällen können Psychopharmaka nützlich sein, insbesondere Antidepressiva, und zwar nicht nur bei depressiven Reizdarm-Patienten, sondern auch bei anderen Betroffenen, weil dadurch ebenfalls die vorhandenen Symptome oft günstig beeinflusst werden können. Entweder kann dadurch die Schmerzsymptomatik gebessert oder die gleichzeitig vorhandene Depression oder Angststörung gemildert werden. Bei den abhängig machenden Beruhigungsmitteln, den so genannten Benzodiazepinen, die oft angespannten Patienten verschrieben werden, ist dagegen größte Vorsicht geboten, weil bei regelmäßiger Einnahme die Gefahr des Missbrauchs gegeben ist.

Bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen können psychologisch-psychotherapeutische Interventionen das psychische Befinden der Betroffenen nachweislich verbessern, indem sie die Compliance (Einhaltung der ärztlichen Behandlungsanweisungen) fördern, die Krankheitsbewältigung unterstützen, die Verunsicherung durch die Beeinträchtigung der körperlichen Attraktivität (künstlicher Darmausgang oder Medikamentennebenwirkungen) abbauen, psychosoziale Folgeprobleme wie familiäre oder partnerschaftlich-sexuelle Probleme mildern, psychische Begleitsymptome wie Ängste und Depressionen bewältigen helfen und die Entspannungsfähigkeit mithilfe verschiedener Techniken fördern. Sie können jedoch das Krankheitsgeschehen bei diesen derzeit als unheilbar geltenden Störungen nicht direkt beeinflussen. Diese biopsychosozial orientierte Sichtweise stellt eine Mittelposition zwischen jenen Auffassungen dar, die psychischen Faktoren entweder eine kausale oder überhaupt keine Rolle zubilligen.